18/07/2011
ÿþ	 \ i j   1 	 C o p i e   à   p u b l i e r   a u x   a n n e x e s   d u   M o n i t e u r   b e l g e   a p r è s   d é p ô t   d e   l ' a c t e   a u   g r e f f e 	 M o d   2 . 1 
 
 R é s e r v é 	 	 	 	 
 
 a u 	 	 	 	 
 
 M o n i t e u r 	 	 	 	 
 
 b e l g e 	 	 	 	 
 
 	 	 	 1 	 
 
 	 	 	 " i i i a s s z a " 	 
 
 	 	 	 	 
 
 	 	 	 	 
 
 	 	 	 	 
 
 G r e f f e 
 
 N °   d ' e n t r e p r i s e   : 	 3   a   -   S q   "   S   L . 
 
 D é n o m i n a t i o n   : 
 
 ( e n   e n t i e r )   :   J U C Q U O I S   I s a b e l ,   c a r d i o l o g u e 
 
 F o r m e   j u r i d i q u e   :   S o c i é t é   c i v i l e   s o u s   f o r m e   d e   s o c i é t é   p r i v é e   à   r e s p o n s a b i l i t é   l i m i t é e ,   s o c i é t é 
 
 p r o f e s s i o n n e l l e 
 
 S i è g e   :   r u e   d u   C o q u e l e t   2 8   à   5 0 3 0   G e m b l o u x 
 
 O b j e t   d e   l ' a c t e   :   C O N S T I T U T I O N      N O M I N A T I O N   -   P O U V O I R S 
 
 E x t r a i t   d e   l ' a c t e   d e   c o n s t i t u t i o n   r e ç u   p a r   l e   N o t a i r e   J e a n - P h i l i p p e   L a g a e ,   à   B r u x e l l e s ,   l e   l e '   j u i l l e t   2 0 ] 1 . 
 
 M a d a m e   J U C Q U O I S   I s a b e l   J u l i e   G h i s l a i n e   M a r t i n e ,   d o m i c i l i é e   à   S c h a e r b e e k   ( 1 0 3 0   B r u x e l l e s ) ,   r u e   S a n d e r   P i e r r o n   3 1   b i s ,   a   c o n s t i t u é   u n e   s o c i é t é   c i v i l e   à   f o r m e   d e   s o c i é t é   p r i v é e   à   r e s p o n s a b i l i t é   l i m i t é e   d o n t   l e s   s t a t u t s   s t i p u l e n t   n o t a m m e n t   c e   q u i   s u i t : 
 
 A r t i c l e   1   :   F o r m e   -   D é n o m i n a t i o n 
 
 L a   s o c i é t é   e s t   u n e   s o c i é t é   c i v i l e   à   f o r m e   d e   s o c i é t é   p r i v é e   à   r e s p o n s a b i l i t é   l i m i t é e . 
 
 E l l e   e s t   d é n o m m é e   J U C Q U O I S   I s a b e l ,   c a r d i o l o g u e ,   e n   a b r é g é   C A R D I O - J U C Q U O I S ;   l e s   d e u x   d é n o m i n a t i o n s   p e u v e n t   ê t r e   e m p l o y é e s   e n s e m b l e   o u   s é p a r é m e n t . 
 
 A r t i c l e   2   :   S i è g e   s o c i a l 
 
 L e   s i è g e   s o c i a l   e s t   é t a b l i   à   5 0 3 0   G e m b l o u x ,   R u e   d u   C o q u e l e t ,   2 8 .   ( . . . ) 
 
 A r t i c l e   3   :   O b j e t   s o c i a l 
 
 L a   s o c i é t é   a   p o u r   o b j e t   l ' e x e r c i c e   d e   l ' a r t   m é d i c a l ,   p a r   s e s   a s s o c i é s - m é d e c i n s   p e r s o n n e l l e m e n t .   L a   m é d e c i n e   e s t   e x e r c é e   p a r   l e s   a s s o c i é s   a u   n o m   e t   p o u r   l e   c o m p t e   d e   l a   s o c i é t é .   T o u s   l e s   r e v e n u s   g é n é r é s   p a r   l ' a c t i v i t é   m é d i c a l e   a p p o r t é e   s o n t   p e r ç u s   a u   n o m   e t   p o u r   l e   c o m p t e   d e   l a   s o c i é t é   c o m m e   t o u t e s   l e s   d é p e n s e s   d é c o u l a n t   d e   l ' a c t i v i t é   m é d i c a l e   s o n t   r é g l é e s   p a r   l a   s o c i é t é . 
 
 D a n s   l e   c a d r e   d e   c e t   o b j e t ,   l a   s o c i é t é   p e u t   a c c o m p l i r   t o u t e   o p é r a t i o n   c i v i l e ,   m o b i l i è r e   o u   i m m o b i l i è r e ,   n ' a l t é r a n t   p a s   s o n   c a r a c t è r e   c i v i l   e t   s a   v o c a t i o n   m é d i c a l e . 
 
 L ' o b j e t   s o c i a l   n e   p o u r r a   ê t r e   p o u r s u i v i   q u e   d a n s   l e   r e s p e c t   d e s   p r e s c r i p t i o n s   d ' o r d r e   d é o n t o l o g i q u e ,   n o t a m m e n t   c e l l e s   r e l a t i v e s   a u   s e c r e t   p r o f e s s i o n n e l ,   a u   l i b r e   c h o i x   d u   m é d e c i n   p a r   l e   p a t i e n t ,   à   l ' i n d é p e n d a n c e   d i a g n o s t i q u e   e t   l ' i n d é p e n d a n c e   p r o f e s s i o n n e l l e   d u   p r a t i c i e n . 
 
 L a   s o c i é t é   s ' i n t e r d i t   t o u t e   e x p l o i t a t i o n   c o m m e r c i a l e   d e   l a   m é d e c i n e ,   t o u t e   f o r m e   d e   c o l l u s i o n   d i r e c t e ,   o u   i n d i r e c t e ,   d e   d i c h o t o m i e   o u   d e   s u r c o n s o m m a t i o n . 
 
 L a   s o c i é t é   p e u t   é g a l e m e n t   a v o i r   p o u r   o b j e t ,   à   t i t r e   a c c e s s o i r e ,   l a   g e s t i o n   d ' u n   p a t r i m o i n e   m o b i l i e r   e t   i m m o b i l i e r   e t   n o t a m m e n t   l ' a c q u i s i t i o n   p a r   v o i e   d ' a c h a t   o u   a u t r e m e n t ,   l ' a l i é n a t i o n ,   l a   v a l o r i s a t i o n ,   l a   c o n s t r u c t i o n ,   l a   r é n o v a t i o n ,   l ' a m é n a g e m e n t ,   l ' e n t r e t i e n ,   l a   l o c a t i o n   o u   l e   l e a s i n g   d e   t o u s   b i e n s   i m m e u b l e s ,   s a n s   q u e   c e s   o p é r a t i o n s   p u i s s e n t   p o r t e r   a t t e i n t e   a u   c a r a c t è r e   c i v i l   d e   l a   s o c i é t é   o u   q u ' e l l e s   p u i s s e n t   c o n d u i r e ,   d e   q u e l q u e   f a ç o n   q u e   c e   s o i t ,   a u   d é v e l o p p e m e n t   d ' u n e   q u e l c o n q u e   a c t i v i t é   c o m m e r c i a l e .   D è s   l o r s   q u ' i l   y   a   p l u s i e u r s   a s s o c i é s ,   u n   a c c o r d   p r é a l a b l e   d e s   a s s o c i é s   e s t   à   p r é v o i r   s u r .   l a   p o l i t i q u e   d e   c o n s t i t u t i o n   e t   d e   g e s t i o n   d e s   i n v e s t i s s e m e n t s   a i n s i   r é a l i s é s   q u i   d o i v e n t   a v o i r   é t é   a p p r o u v é s   à   l a   m a j o r i t é   d e s   d e u x l t i e r s   a u   m o i n s   d e s   p a r t s   r e p r é s e n t é e s . 
 
 A r t i c l e   5   :   C a p i t a l   
 
 L e   c a p i t a l   e s t   f i x é   à   d i x - h u i t   m i l l e   s i x   c e n t s   e u r o s   ( 1 8 . 6 0 0   E U R ) . 
 
 I l   e s t   r e p r é s e n t é   p a r   c e n t   ( 1 0 0 )   p a r t s ,   s a n s   d é s i g n a t i o n   d e   v a l e u r   n o m i n a l e ,   r e p r é s e n t a n t   c h a c u n e   u n / c e n t i è m e   d u   c a p i t a l   s o c i a l .   ( . . . ) 
 
 S o u s c r i p t i o n   -   L i b é r a t i o n   
 
 L e   f o n d a t e u r   d é c l a r e   q u ' i l   s o u s c r i t   à   l ' i n s t a n t   l e s   c e n t   ( 1 0 0 )   p a r t s ,   a u   p r i x   d e   c e n t   q u a t r e - v i n g t - s i x   e u r o s   ( E U R   1 8 6 , 0 0 )   p a r   p a r t   e t   q u ' i l   l e s   a   l i b é r é e s   à   c o n c u r r e n c e   d e   c e n t   v i n g t - q u a t r e   e u r o s   ( 1 2 4 , 0 0   E U R )   p a r   p a r t   d e   s o r t e   q u ' i l   r e s t e   s o i x a n t e - d e u x   e u r o s   ( 6 2 , 0 0   E U R )   à   l i b é r e r   s u r   c h a q u e   p a r t ,   p a r   u n 
 
 M e n t i o n n e r   s u r   l a   d e r n i è r e   p a g e   d u   V o l e t   B   : 	 A u   r e c t o   :   N o m   e t   q u a l i t é   d u   n o t a i r e   i n s t r u m e n t a n t   o u   d e   l a   p e r s o n n e   o u   d e s   p e r s o n n e s 
 
 a y a n t   p o u v o i r   d e   r e p r é s e n t e r   l a   p e r s o n n e   m o r a l e   à   l ' é g a r d   d e s   t i e r s 
 
 A u   v e r s o   :   N o m   e t   s i g n a t u r e 
 
 B i j l a g e n   b i j   h e t   B e l g i s c h   S t a a t s b l a d   -   1 8 / 0 7 / 2 0 1 1   -   A n n e x e s   d u   M o n i t e u r   b e l g e 
 
 ~   - 
 
 , {   y   ~ "   , r 
 
 B i j l a g e n   b i j   h e t   B e l g i s c h   S t a a t s b l a d   -   1 8 / 0 7 / 2 0 1 1   -   A n n e x e s   d u   M o n i t e u r   b e l g e 
 
 v i r e m e n t   à   u n   c o m p t e   s p é c i a l   o u v e r t   a u   n o m   d e   l a   s o c i é t é   e n   f o r m a t i o n   a u p r è s   d e   D e x i a . 
 
 J e ,   n o t a i r e ,   a t t e s t e   q u e   c e   d é p ô t   a   é t é   e f f e c t u é   c o n f o r m é m e n t   à   l a   I o i . 
 
 L a   s o c i é t é   a u r a   p a r   c o n s é q u e n t   à   s a   d i s p o s i t i o n   u n e   s o m m e   d e   d o u z e   m i l l e   q u a t r e   c e n t s   e u r o s 
 
 ( 1 2 . 4 0 0 , 0 0   E U R ) . 
 
 A r t i c l e   6   :   I n d i v i s i b i l i t e   d e s   t i t r e s 
 
 L a   s o c i é t é   n e   r e c o n n a î t   q u ' u n   s e u l   p r o p r i é t a i r e   p a r   p a r t   p o u r   c e   q u i   c o n c e r n e   l ' e x e r c i c e   d e   s e s   d r o i t s . 
 
 L e   d é m e m e m b r e m e n t   d e   l a   p r o p r i é t é   d ' u n e   p a r t   e s t   i n t e r d i t .   E n   c a s   d e   d e m é m b r e m e n t   s u i t e   a u   d é c è s 
 
 d ' u n   a s s o c i é ,   l ' u s u f r u i t   d o i t   ê t r e   a c q u i s   p a r   l e   n u - p o p r i é t a i r e   o u   l a   n u e - p r o p r i é t é   p a r   l ' u s u f r u i t i e r . 
 
 A r t i c l e   1 3 :   G é r a n c e 
 
 L a   s o c i é t é   e s t   g é r é e   p a r   u n   o u   p l u s i e u r s   g é r a n t s ,   p e r s o n n e s   p h y s i q u e s .   L e   g é r a n t   d o i t   ê t r e   u n   a s s o c i é 
 
 d e   l a   s o c i é t é . 
 
 T a n t   q u e   l a   s o c i é t é   n e   c o m p t e   q u ' u n   a s s o c i é ,   l ' a s s o c i é   u n i q u e   p e u t   ê t r e   n o m m é   g é r a n t   p o u r   t o u t e   l a 
 
 d u r é e   d e   l a   s o c i é t é . 
 
 E n   c a s   d e   p l u r a l i t é   d ' a s s o c i é s ,   l e   m a n d a t   d e   g é r a n t   s e r a   r é d u i t   à   s i x   a n s   m a x i m u m ,   é v e n t u e I I e m e n t 
 
 r e n o u v e l a b l e . 
 
 A r t i c l e   1 4 :   R e p r é s e n t a t i o n   
 
 L a   s o c i é t é   e s t   r e p r é s e n t é e   e n v e r s   l e s   t i e r s   p a r   u n   g é r a n t   a g i s s a n t   s e u l . 
 
 E I I e   e s t   e n   o u t r e   v a l a b l e m e n t   e n g a g é e   p a r   d e s   m a n d a t a i r e s   s p é c i a u x   d a n s   l e s   l i m i t e s   d e   l e u r s   m a n d a t s . 
 
 L e   g é r a n t   n e   p o u r r a   d é l é g u e r   s e s   p o u v o i r s   q u ' à   u n   m é d e c i n ,   d è s   q u ' i l   s ' a g i r a   d ' a c c o m p l i r   d e s   a c t e s   e n 
 
 r a p p o r t   a v e c   l ' e x e r c i c e   d e   l ' A r t   d e   g u é r i r . 
 
 L e   d é l é g u é   n o n - m é d e c i n   d u   g é r a n t   n e   p e u t   p o s e r   a u c u n   a c t e   q u i   s o i t   e n   c o n t r a d i c t i o n   a v e c   l a   d é o n t o l o g i e 
 
 m é d i c a l e   q u ' i l   d o i t   s ' e n g a g e r   à   r e s p e c t e r ,   e n   p a r t i c u l i e r   l e   s e c r e t   p r o f e s s i o n n e l . 
 
 A r t i c l e   1 8 :   R é u n i o n   
 
 I l   e s t   t e n u   c h a q u e   a n n é e   l e   t r o i s i è m e   v e n d r e d i   d u   m o i s   d e   j u i n   à   2 0   h e u r e s   u n e   a s s e m b l é e   g é n é r a l e 
 
 d e s   a s s o c i é s . 
 
 S i   c e   j o u r   e s t   u n   j o u r   f é r i é ,   l ' a s s e m b l é e   s e   t i e n d r a   l e   p r e m i e r   j o u r   o u v r a b l e   s u i v a n t   c e t t e   d a t e . 
 
 L e s   a s s e m b l é e s   g é n é r a l e s   o r d i n a i r e s ,   s p é c i a l e s   o u   e x t r a o r d i n a i r e s   s e   t i e n n e n t   a u   s i è g e   s o c i a l   o u   à 
 
 l ' e n d r o i t   i n d i q u é   d a n s   l e s   c o n v o c a t i o n s . 
 
 A r t i c l e   1 9   :   A d m i s s i o n   à   l ' a s s e m b l é e   g é n é r a l e 
 
 T o u t   a s s o c i é   p e u t   s e   f a i r e   r e p r é s e n t e r   a u x   a s s e m b l é e s   p a r   u n   m a n d a t a i r e ,   a s s o c i é   o u   n o n . 
 
 L a   g é r a n c e   p e u t   a r r ê t e r   l a   f o r m u l e   d e s   p r o c u r a t i o n s   e t   e x i g e r   q u e   c e l l e s - c i   s o i e n t   d é p o s é e s   a u   l i e u 
 
 i n d i q u é   p a r   e l l e   c i n q   j o u r s   f r a n c s   a v a n t   l ' a s s e m b l é e . 
 
 L e   m a n d a t a i r e   n o n - m é d e c i n   d o i t   ê t r e   p o r t e u r   d ' u n   m a n d a t   b i e n   p r é c i s ,   I i m i t a n t   c e   m a n d a t   à   t o u t   c e 
 
 q u i   n e   c o n c e r n e   p a s   l ' a r t   d e   g u é r i r . 
 
 A r t i c l e   2 3   :   E x e r c i c e   s o c i a l   
 
 L ' e x e r c i c e   s o c i a l   c o m m e n c e   l e   p r e m i e r   j a n v i e r   e t   f i n i t   l e   t r e n t e   e t   u n   d é c e m b r e . 
 
 A r t i c l e   2 4   :   R é p a r t i t i o n   d e s   b é n é f i c e s 
 
 S u r   l e   b é n é f i c e   n e t   s e r o n t   p r é l e v é s   c i n q   p o u r   c e n t   a u   m o i n s ,   p o u r   c o n s t i t u e r   u n   f o n d s   d e   r é s e r v e .   C e 
 
 p r é l è v e m e n t   c e s s e r a   d ' ê t r e   o b l i g a t o i r e ,   d è s   q u e   l e d i t   f o n d s   a u r a   a t t e i n t   l e   d i x i è m e   d u   c a p i t a l   s o c i a l . 
 
 D e s   r é s e r v e s   e x c e p t i o n n e l l e s   j u s t i f i é e s   e t   d é c i d é e s   p a r   I ' a s s e m b l é e   g é n é r a l e   p o u r r o n t   ê t r e   c o n s t i t u é e s , 
 
 e n   r e s p e c t a n t   l e s   d i r e c t i v e s   d u   C o n s e i l   N a t i o n a l   d e   l ' O r d r e   d e s   M é d e c i n s . 
 
 L a   f i x a t i o n   d ' u n e   r é s e r v e   c o n v e n t i o n n e l l e   r e q u i e r t   l ' a c c o r d   u n a n i m e   d e s   a s s o c i é s . 
 
 A r t i c l e   2 5   :   D i s s o l u t i o n   -   R é p a r t i t i o n 
 
 E n   c a s   d e   d i s s o l u t i o n   d e   l a   s o c i é t é ,   l a   I i q u i d a t i o n   s e r a   a s s u r é e   p a r   I e s   g é r a n t s   e n   f o n c t i o n   o u   p a r   u n 
 
 o u   p l u s i e u r s   l i q u i d a t e u r s   d é s i g n é s   p a r   I ' a s s e m b l é e   g é n é r a l e ,   q u i   f i x e r a   l e u r s   p o u v o i r s   e t   é m o l u m e n t s 
 
 é v e n t u e l . 
 
 S i   l e   l i q u i d a t e u r ,   n o m m é   p a r   l ' a s s e m b l é e   g é n é r a l e   n ' e s t   p a s   u n   m é d e c i n   i n s c r i t   a u   T a b l e a u   d e   l ' O r d r e 
 
 d e s   M é d e c i n s ,   i l   d e v r a   s e   f a i r e   a s s i s t e r   p a r   u n   m é d e c i n   p o u r   l a   g e s t i o n   d e s   d o s s i e r s   m é d i c a u x ,   l e s 
 
 q u e s t i o n s   q u i   c o n c e r n e n t   l a   v i e   p r i v é e   d e s   p a t i e n t s   e t / o u   l e   s e c r e t   p r o f e s s i o n n e l   d e s   a s s o c i é s . 
 
 A p r è s   r é a l i s a t i o n   d e   l ' a c t i f   e t   d e   l ' a p u r e m e n t   d u   p a s s i f ,   l e   s o l d e   b é n é f i c i a i r e   s e r a   a f f e c t é   a u 
 
 r e m b o u r s e m e n t   d e s   p a r t s ,   à   c o n c u r r e n c e   d e   l e u r   l i b é r a t i o n   e t   l e   s o l d e   s e r a   a t t r i b u é   a u x   a s s o c i é s . 
 
 D I S P O S I T I O N S   D I V E R S E S   E T   T R A N S I T O I R E S 
 
 L e   f o n d a t e u r   p r e n d   l e s   d é c i s i o n s   s u i v a n t e s   q u i   n e   d e v i e n d r o n t   e f f e c t i v e s   q u ' à   d a t e r   d u   d é p ô t   a u 
 
 g r e f f e   d ' u n   e x t r a i t   d e   l ' a c t e   c o n s t i t u t i f ,   c o n f o r m é m e n t   à   l a   l o i . 
 
 1 .   P r e m i e r   e x e r c i c e   s o c i a l .   
 
 L e   p r e m i e r   e x e r c i c e   s o c i a l   f i n i r a   l e   3   I   d é c e m b r e   2 0 1 2 . 
 
 2 .   N o m i n a t i o n   d ' u n   g é r a n t 
 
 R é s e r v é 
 
 a u 
 
 M o n i t e u r 
 
 b e l g e 
 
 V o l e t   B   -   S u i t e 
 
 E s t   n o m m é e   g é r a n t e   n o n - s t a t u t a i r e   p o u r   l a   d u r é e   d e   l a   s o c i é t é   t a n t   q u ' e l l e   d e m e u r e   u n e   s o c i é t é   u n i p e r s o n n e l l e :   M a d a m e   I s a b e l   J U C Q U O I S ,   p r é n o m m é e . 
 
 S o n   m a n d a t   s e r a   r é m u n é r é . 
 
 4 .   P o u v o i r s 
 
 L a   s o c i é t é   c i v i l e   à   f o r m e   d e   s o c i é t é   p r i v é e   à   r e s p o n s a b i l i t é   l i m i t é e   S I M A R F I   C O N S U L T I N G ,   a y a n t   s o n   s i è g e   s o c i a l   à   6 0 4 1   G o s s e l i e s ,   a v e n u e   J e a n   M e r m o z   3 0 ,   o u   t o u t e   a u t r e   p e r s o n n e   d é s i g n é e   p a r   e l l e ,   e s t   d é s i g n é e   e n   q u a l i t é   d e   m a n d a t a i r e   a d   h o c   d e   l a   s o c i é t é ,   a f i n   d e   s i g n e r   t o u s   d o c u m e n t s   e t   d e   p r o c é d e r   a u x   f o r m a l i t é s   r e q u i s e s   p o u r   i n s c r i r e   l a   s o c i é t é   e n   q u a l i t é   d ' e n t r e p r i s e   c i v i l e   à   f o r m e   c o m m e r c i a l e   a u p r è s   d ' u n   g u i c h e t   d ' e n t r e p r i s e s ,   l ' a f f i l i e r   à   u n e   c a i s s e   d ' a s s u r a n c e s   s o c i a l e s   e t ,   p o u r   a u t a n t   q u e   d e   b e s o i n ,   l ' e n r e g i s t r e r   a u p r è s   d e   t o u t e s   a u t r e s   a d m i n i s t r a t i o n s . 
 
 A u x   e f f e t s   c i - d e s s u s ,   l e   m a n d a t a i r e   a d   h o c   a u r a   l e   p o u v o i r   d e   r e p r é s e n t e r   l a   s o c i é t é   a u p r è s   d ' u n   g u i c h e t   d ' e n t r e p r i s e s ,   a u p r è s   d ' u n e   c a i s s e   d ' a s s u r a n c e s   s o c i a l e s   e t   a u p r è s   d e   t o u t e s   a u t r e s   a d m i n i s t r a t i o n s   ;   i l   p o u r r a   p r e n d r e   t o u s   e n g a g e m e n t s   a u   n o m   d e   l a   s o c i é t é ,   f a i r e   t e l l e s   d é c l a r a t i o n s   q u ' i l   y   a u r a   l i e u ,   s i g n e r   t o u s   d o c u m e n t s   e t   e n   g é n é r a l   f a i r e   t o u t   c e   q u i   s e r a   u t i l e   o u   n é c e s s a i r e   p o u r   l ' e x é c u t i o n   d u   m a n d a t   l u i   c o n f i é . 
 
 P O U R   E X T R A I T   A N A L Y T I Q U E   C O N F O R M E 
 
 S i g n é :   J e a n - P h i l i p p e   L a g a e ,   N o t a i r e 
 
 D é p o s é e   e n   m ê m e   t e m p s :   u n e   e x p é d i t i o n . 
 
 B i j l a g e n   b i j   h e t   B e l g i s c h   S t a a t s b l a d   -   1 8 / 0 7 / 2 0 1 1   -   A n n e x e s   d u   M o n i t e u r   b e l g e 
 
 M e n t i o n n e r   s u r   l a   d e r n i è r e   p a g e   d u   V o l e t   B   : 	 A u   r e c t o   :   N o m   e t   q u a l i t é   d u   n o t a i r e   i n s t r u m e n t a n t   o u   d e   l a   p e r s o n n e   o u   d e s   p e r s o n n e s   a y a n t   p o u v o i r   d e   r e p r é s e n t e r   l a   p e r s o n n e   m o r a l e   à   l ' é g a r d   d e s   t i e r s 
 
 	 A u   v e r s o   :   N o m   e t   s i g n a t u r e